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事关深化医保制度改革！市医保局向您征意见！
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公开征求意见时间：2021年7月15日—2021年8月14日（节假日除外）
电话：0719-8660511邮箱：114245370@qq.com地址：十堰市茅箭区北京中路82号市民服务中心A栋912室
十堰市医疗保障局2021年7月14日
到2022年，医疗保障制度覆盖面进一步扩大，做到应保尽保；基本建立与疾病预防控制体系改革和公共卫生体系建设相衔接的重大疫情医疗救治费用保障机制。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，更好保障病有所医。
【主要工作任务】
1.完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录和政策框架，全市执行统一医保支付政策。根据国家和省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。加强和改进参保缴费工作，完善参保关系转移接续衔接办法。
2.落实医疗保障待遇清单制度。严格落实医疗保障待遇清单制度要求，规范政府决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，清理超出清单授权范围的政策，纠正过度保障和保障不足问题，促进医疗保障待遇水平与经济发展水平和基金承受能力相适应。
3.健全统一规范的医疗救助制度。完善医疗救助政策，科学确定救助范围，明确救助对象人员类型，加强部门间信息共享，建立及时精准识别机制，将符合条件的救助对象纳入救助范围。落实重点救助对象资助参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。实现医保扶贫政策与乡村振兴战略的衔接，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。继续全额资助特困人员，定额资助低保等救助对象。统一规范医疗救助政策、基金管理、经办服务，持续发挥托底保障作用。加强医疗救助与基本医疗保险、补充医疗保险、慈善救助等制度的衔接。
4.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。总结疫情期间行之有效的政策措施，系统制定医疗保障应急工作预案，在突发疫情等紧急情况时先救治、后付费，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，在合理划分责任边界基础上有机融合制度功能，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
5.推进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，完善居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险政策，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。加快发展商业健康保险，丰富医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品供给。加强对健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展。落实罕见病用药保障政策。逐步建立失智失能等困难人群长期护理保险制度，支持商业健康保险“十惠保”发展。鼓励商业保险机构参与长期护理保险、“十惠保”等工作。
（二）健全稳健可持续的筹资运行机制
6.健全筹资分担和调整机制。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度。加强和改进参保工作，实现应保尽保。职工参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。落实基本医疗保险基准费率制度，合理确定费率，执行省公布的职工医保缴费基数。城乡居民参加基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，逐步优化筹资结构，推动实现筹资稳定可持续。灵活就业人员可结合自身实际，自主选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资办法，探索制定医养结合、安宁疗护等医保配套政策措施。拓宽医疗救助筹资渠道，加强财政对医疗救助资金投入。
7.巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务和信息系统一体化的标准，全面做实基本医疗保险市级统等。推进补充医疗保险、医疗救助、长期护理保险等的市级统筹。按照中央和省统一部署，探索推进医疗保障部门垂直管理，建立与统筹层次相适应的行政管理与经办服务体制。
8.加强基金预算管理和风险预警。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理。完善数据统计和报表制度，做好基金中长期收支精算。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析，实现医保基金稳健运行。
（三）建立高效管用的医保支付机制
9.强化医保目录管理。严格落实国家医保目录，执行全省统一规范的医保药品目录、诊疗目录、医疗服务设施目录。落实国家医保药品目录动态调整、医保准入谈判药品落地工作机制，落实省级采购药品、耗材医保支付政策。根据省级目录调整权限和程序，将符合条件的民族药、中药饮片、医院制剂纳入医保支付范围。
10.完善医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理办法，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。将医保服务协议统一纳入行政协议管理，制定基本医疗保险协议管理办法和履行协议考核办法，完善定点医药机构退出机制。实行全市定点医药机构互认，制定全市统一的医保协议范本。推进“襄十随神”跨区域就医协议管理机制。
11.深化医保支付方式改革。完善与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的医保基金总额预算办法，并与医疗质量、协议履行绩效考核结果挂钩。健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，推动医疗机构提供更好更优质服务。做好区域点数法总额预算、按疾病诊断相关组（DRG）付费和按病种分值付费（DIP）试点工作，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，完善其他医保支付方式。完善紧密型医联体（医共体）建设，落实对紧密型医联体（医共体）实行总额付费，结余留用、合理超支分担政策，加强对医联体（医共体）牵头医院医保基金专户管理与监督考核。建立预付周转金制度，医保部门可按协议约定向定点医疗机构预付部分医保资金。
（四）健全严密有力的基金监管机制和执法体系
12.完善基金监管体制和执法体系。认真贯彻落实《医疗保障基金监督管理条例》。加强基金监管队伍建设，打造专业化执法队伍。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。加强信息共享，推进跨部门协同监管，提升基金监管能力。建立监管对象、监管人员数据库，充实专家和社会监督员队伍，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管服务，强化专业监督、社会监督。压实各级党委和政府属地责任，将基金监管纳入防范化解重大风险的重要内容。
13.强化审计监督责任。各级审计机关要强化审计监督，将医保基金、医保经办机构、监管机构列入年度审计计划。建立医保基金内部审计制度。加强社保资金财政专户管理，健全医保基金管理内控制度，完善与相关部门的信息共享交换机制，提高监管水平，加强对各级审计机关审计查出问题整改落实机制。
14.创新基金监管方式。加强对医药服务行为的医保智能监管，完善医疗服务监控机制，建立医药费用、费用结构等信息强制披露制度。加强药品、医用耗材进销存实时管理。实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。健全医疗保障社会监督激励机制，畅通投诉举报渠道，落实欺诈骗保举报奖励制度。
15.依法追究欺诈骗保行为责任。推进医疗保障基金监管地方立法，建立健全医保监管执法规章制度。加快建立医疗保障信用体系，促进医药行业协会开展行业规范和严格自律，对严重失信行为实行跨行业、跨部门、跨领域的联合惩戒。加强部门联合执法，建立基金综合监管制度，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。
（五）协同推进医药服务供给侧改革
16.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。落实国家和省组织药品、医用耗材集中带量采购和使用政策措施。推进全市药品、医用耗材集中带量采购常态化、标准化、规范化。根据省统一部署，推进医保基金与医药企业（药品上市许可持有人）直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。
17.完善医药服务价格形成机制。以市场化手段降低药品、高值医用耗材虚高价格。放开市场竞争充分、个性化需求强的公立医疗机构医疗服务项目价格。完善医疗服务价格科学确定、动态调整机制，提高体现医务人员技术劳务价值项目，充分体现诊疗、手术、康复、护理、中医、药学等医疗服务技术劳务价值。完善医疗服务项目准入制度，对临床需求大、性价比高的新增医疗服务价格项目开通审核绿色通道，鼓励医疗创新产品和技术纳入临床应用。完善“互联网＋”医疗服务价格政策措施，促进优质医疗资源跨区域流动。建立健全医药价格信息监测、共享与披露机制，落实医药价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。依法依规查处医疗机构各类价格违法行为。
18.增强医药服务可及性。推进疾病预防控制体系改革和公共卫生体系建设，加强基层卫生服务体系和公共卫生应急能力建设，完善与之相衔接的医疗保障政策措施。规范社会办医，支持“互联网+医疗”等新服务模式的发展。合理规划各类医疗资源布局，加强区域公立医院医疗设备合理配置和管理，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板，促进医养融合等特需医疗服务发展。发挥医保支付杠杆作用，提高医保基金用于基层医疗机构的比重，推进分级诊疗实施，促进基层首诊、双向转诊。整合检查检验、消毒供应等资源，推进区域内检查检验结果互认。推行慢性病、老年病或特殊情况下的长处方制度。建立特殊药品管理制度，确保特殊药品供应。
19.促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，落实临床药师制度、处方点评制度，促进医疗检查和合理用药。完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。
（六）优化医疗保障公共管理服务
20.推进医保标准化和信息化建设。落实医疗保障业务和技术标准，建立全市统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现与定点医药机构互联互通，全面满足医疗保障应用需求，实现医保公共服务均等可及。加强医保与政务、公安、民政等部门信息系统的互联互通，强化医保数字化管理，让“数据多跑路，群众少跑腿”。加强部门间数据共享，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。
21.优化医疗保障公共服务。深化“放管服”改革，推进全市医疗保障公共服务标准化规范化，落实和完善政务服务事项清单，实现市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。适应人口流动需要，做好医保关系转移接续，完善异地就医直接结算服务。大力推行“互联网+”医保服务，全面应用医保电子凭证，优化“湖北智慧医保APP”功能，强化个人用药信息追溯。深化医疗保障系统行风建设，建立全市统一的服务热线，加快推进服务事项网上办理。
22.加强医疗保障经办能力建设。构建全市统一的医疗保障经办管理体系，抓好基层经办服务队伍建设，推进经办服务下沉，实现市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。根据参保人数、服务量等，合理配置经办人员和经费保障。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常运行。
23.持续推进医保治理创新。加强医疗保障领域法制化管理。合理确定医保行政部门与经办机构的事权，推进医疗保障经办机构法人治理。积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制，形成共建共治共享的医保治理格局。
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编辑 | 孟楠 责编 | 静静 终审 | 邓华
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